儿童姓名

性别

民族

照片

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政编码

联系电话

儿童发育商

□≤25      □≤26-39         □≤40-54       □≤55-75

是否伴有

其他残疾

□视力      □听力    □肢体     □言语     □精神

家庭        经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗     □享受农村合作医疗      □享受医疗救助             □享受其他保险             □无医疗保险

监护人      申请理由

                      监护人（签字）：  

                                 年    月   日

市州残联或

省级康复机构   审批意见

                           审核人：

                           公章

                                                  年    月   日