儿童姓名

性别

民族

照片

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政编码

联系电话

脑瘫类型

□痉挛型     □手足徐动型   □共济失调   □弛缓型   □混合型

是否伴有

其他残疾

□视力       □智力         □听力       □言语     □精神

家庭        

经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□家庭经济困难

户口

类别

□农业户口

□非农业户口

享受医疗

保险情况

□享受城镇居民基本医疗     □享受新型农村合作医疗     □享受医疗救助             □享受其他保险             □无医疗保险

监护人       申请理由

                                    监护人（签字）：

                                       年    月   日

年   月  日

市州残联或

省级康复机构   审批意见

                            审核人：

                          公章

                                         年    月   日