儿童姓名

性别

民族

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政编码

家庭          经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇居民基本医疗     □享受新型农村合作医疗     □享受医疗救助             □享受其他保险             □无医疗保险

致残部位

□上肢  □下肢  □脊柱   □其他  

是否需要辅助器具

 □是   □否

监护人      申请理由

                                 监护人（签字）：

                                                年   月   日

市州残联或

省级康复机构   审批意见

                           审核人：

                        公章

                                                 年    月   日