儿童姓名

性 别

民 族

照片

出生日期

联系电话

申请人

身份证号

家庭住址

家庭

经济状况

□享受城乡最低生活保障待遇            □低收入家庭

是否持有

残疾人证

□是□否

监护人姓名

与申请者关系

监护人

身份证号

助听设备

类型

左耳：助听器□    人工耳蜗□

助听设备

型号

左耳：

右耳：助听器□    人工耳蜗□

右耳：

监护人

申请理由

                           监护人（签字）：

                                   申请日期：    年   月   日

市州残联或

省级康复机构   审批意见

                    审核人：

                   公 章

                                               年   月   日