地  区

视力残疾康复训练（名）

听力言语残疾康复训练（名）

肢体、智力残疾和孤独症儿童康复训练（名）

0-3岁残疾儿童早期干预（名）

辅助器具适配（名）

资金

（万元）

总  计

4200.3

兰州市

小计

本级

城关区

80

160

七里河区

1

2

安宁区

2

4

西固区

红古区

永登县

榆中县

皋兰县

嘉峪关市

51

30

66

205.5

小计

本级

金昌市

金川区

5

1

12

28.1

永昌县

30

1

9

34.6

白银市

小计

本级

白银区

46

7

39

112.2

平川区

3

1

4

11.1

景泰县

1

1

2.5

靖远县

1

3

7.6

会宁县

2

4

天水市

小计

本级

秦州区

29

58

麦积区

85

6

30

112.1

清水县

8

12

36.8

秦安县

4

3

12.4

甘谷县

14

2

16

42.2

武山县

1

2

5.6

张家川县

2

1

5.2

酒泉市

小计

本级

肃州区

15

62

131.5

玉门市

10

20

金塔县

21

42

瓜州县

30

12

55

144.2

敦煌市

15

30

67.5

肃北县

1

2

阿克塞县

张掖市

小计

本级

甘州区

100

6

74

207.6

山丹县

28

12

66

165.2

民乐县

20

25

65

180

临泽县

8

26

64.8

高台县

20

1

24

59.6

肃南县

1

2

9

21.7

武威市

小计

本级

凉州区

160

15

110

民勤县

6

1

4.6

天祝县

127

1

9

83.1

古浪县

211

5

38

189.5

定西市

小计

本级

安定区

6

10

17

53

通渭县

陇西县

1　

65　

131.6

渭源县

1

1.6

临洮县

100

6

62

漳县

5

20

48

岷县

4

47

100.4

陇南市

小计

本级

武都区

4

7

20.4

成县

文县

5

6

20

康县

3

1.5

宕昌县

23

12

35.5

西和县

34

1

5

28.6

礼县

2

2

7.2

徽县

8

4

两当县

30

8

31

平凉市

小计

本级

崆峒区

1

22

45.6

泾川县

5

11

30

灵台县

1

2

5

13.7

崇信市

1

4

9.6

华亭县

2

8

19.2

庄浪县

2

6

16

42.6

静宁县

3

10

24.8

庆阳市

小计

本级

西峰区

1

4

9.6

庆城县

4

5

16.4

镇原县

1

9

18.5

宁县

2

5

13.2

正宁县

1

1

3

8.1

合水县

2

11

25.2

华池县

4

8

环县

7

20

51.2

临夏州

小计

本级

临夏市

8

2

25

57.2

东乡县

临夏县

1

1

13

28.1

康乐县

5

10

永靖县

1

4

4

14.9

和政县

6

8

25.6

积石山县

广河县

3

25

54.8

甘南州

小计

本级

合作市

夏河县

临潭县

卓尼县

1

2

舟曲县

迭部县

4

8

碌曲县

玛曲县

1

1

3.6

兰州新区

9

18

省康复中心

200　

130　

23

415.2

省辅具中心

500

150

省听力中心

30

　46

23

195.2

甘肃矿区

项目名称

分配任务数

完成任务数

备  注

视力残疾儿童康复训练

听力、言语残疾儿童康复训练

肢体、智力残疾儿童和

孤独症儿童康复训练

辅助器具适配服务

0-3岁听力、肢体残疾儿童

开展早期干预康复救助

合     计

序号

姓名

民族

年龄

身份证号

残疾证号

家庭住址

联系电话

受助项目

名称

儿童姓名

性别

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份证号

户籍地

家庭住址

诊断机构

诊断结果

残疾类别

（可多选）

□视力  □听力  □肢体

□言语  □精神  □智力

残疾人证号

（持证必填）

监护人姓名

联系电话

与儿童关系

身份证号

工作单位

医疗保险

享受情况

□城乡居民基本医疗保险      □其他保险      □无

视力检查

情况

左眼：

右眼：

监护人      申请理由

监护人（签字）：

年   月   日

市州残联    （康复机构）

审批意见

审核人（盖章）：

年    月   日

儿童姓名

性别

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份证号

户籍地

家庭住址

诊断机构

诊断结果

残疾类别

（可多选）

□视力  □听力  □肢体

□言语  □精神  □智力

残疾人证号

（持证必填）

监护人姓名

联系电话

与儿童关系

身份证号

工作单位

医疗保险

享受情况

□城乡居民基本医疗保险      □其他保险      □无

助听设备

类型

左耳： 助听器□   人工耳蜗□

助听设备

具体型号

左耳：

右耳： 助听器□   人工耳蜗□

右耳：

监护人      申请理由

监护人（签字）：

年   月   日

市州残联    （康复机构）

审批意见

审核人（盖章）：

年    月   日

儿童姓名

性别

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份证号

户籍地

家庭住址

诊断机构

诊断结果

残疾类别

（可多选）

□视力  □听力  □肢体

□言语  □精神  □智力

残疾人证号

（持证必填）

监护人姓名

联系电话

与儿童关系

身份证号

工作单位

医疗保险

享受情况

□城乡居民基本医疗保险      □其他保险      □无

监护人      申请理由

监护人（签字）：

年   月   日

市州残联    （康复机构）

审批意见

审核人（盖章）：

年    月   日

儿童姓名

性别

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份证号

户籍地

家庭住址

诊断机构

诊断结果

残疾类别

（可多选）

□视力  □听力  □肢体

□言语  □精神  □智力

残疾人证号

（持证必填）

监护人姓名

联系电话

与儿童关系

身份证号

工作单位

医疗保险

享受情况

□城乡居民基本医疗保险      □其他保险      □无

儿童发育商

□≤25      □≤26-39      □≤40-54      □≤55-75

监护人      申请理由

监护人（签字）：

年   月   日

市州残联    （康复机构）

审批意见

审核人（盖章）：

年    月   日

儿童姓名

性别

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份证号

户籍地

家庭住址

诊断机构

诊断结果

残疾类别

（可多选）

□视力  □听力  □肢体

□言语  □精神  □智力

残疾人证号

（持证必填）

监护人姓名

联系电话

与儿童关系

身份证号

工作单位

医疗保险

享受情况

□城乡居民基本医疗保险      □其他保险      □无

监护人      申请理由

监护人（签字）：

年   月   日

市州残联    （康复机构）

审批意见

审核人（盖章）：

年    月   日

儿童姓名

性别

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份证号

户籍地

家庭住址

诊断机构

诊断结果

残疾类别

（可多选）

□视力  □听力  □肢体

□言语  □精神  □智力

残疾人证号

（持证必填）

监护人姓名

联系电话

与儿童关系

身份证号

工作单位

医疗保险

享受情况

□城乡居民基本医疗保险      □其他保险      □无

辅助器具

需求情况

序号

产品名称及数量

监护人      申请理由

监护人（签字）：

年   月   日

市州残联

（康复机构）

审批意见

审核人（盖章）：

年    月   日

适配结果

监护人（签字）：

年   月   日

儿童姓名

性别

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份证号

户籍地

家庭住址

诊断机构

诊断结果

残疾类别

（可多选）

□视力  □听力  □肢体

□言语  □精神  □智力

残疾人证号

（持证必填）

监护人姓名

联系电话

与儿童关系

身份证号

工作单位

医疗保险

享受情况

□城乡居民基本医疗保险      □其他保险      □无

监护人      申请理由

监护人（签字）：

年   月   日

市州残联    （康复机构）

审批意见

审核人（盖章）：

年    月   日